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フリガナ   
 名  前  
フリガナ   
住  所
(市区町村) 
 〒     -      

熊本県    
フリガナ   
住  所 
(番地・建物)
 
電話番号             ―      ―
 メールアドレス                 @
生年月日  西暦          年    月    日        歳
 性  別         □ 男性        □女性
種  別   □ 戸建  □マンション  □ 空地   □ その他
管理サービス
利用回数 
  □月1回  □月2回  □スポット利用  □ その他





緊急時点検          □ あり         □ なし
郵便物転送          □ あり         □ なし
 除湿剤設置         □ あり         □ なし
 軽掃除         □ あり         □ なし
お問い合わせ
(空き家になった理由など)